Žádost o přijetí

Abychom zjednodušili cestu vašich pacientů ke službám našeho zařízení, vytvořili jsme online žádost o ambulantní návštěvu či přijetí do péče domácího hospice. Na základě vyplněné žádosti bude pacient nebo jeho blízcí telefonicky kontaktováni a bude domluven nejvhodnější další postup. V tuto chvíli je žádost určena lékařům či sociálním pracovníkům. Systém je ve zkušebním provozu.

Žádost si můžete také stáhnout, vyplnit ve svém počítači a poslat ve formátu .doc na adresu ambulance@cestadomu.cz. V tom případě prosíme, abyste do těla e-mailu uvedli následující: „Žádost je odesílána se souhlasem pacienta / opatrovníka pro zajištění návaznosti zdravotních služeb. Prosíme, do 3 dnů vymazat“.

Pacient
Kontaktní osoba
Pro domluvení dalšího postupu budeme kontaktovat přímo pacienta.
Osoba poskytující péči
Důvod žádosti
Prosíme vypište.
Status praesens
Kolo, nefro, epicysto aj.
Dekubity, nádorová infiltrace aj. Lokalizace aj.
Pobyt pacienta
Nemocnice, oddělení.
Adresa, telefon.
Agentura domácí péče, pečovatelské služby aj.
Odesílající lékař
Název a adresa pracoviště včetně oddělení.
Žádost vyplnil
Sociální pracovník
Název a adresa zařízení.
Jiné sdělení
Případné přílohy žádosti pošlete zvlášť e-mailem na adresu ambulance@cestadomu.cz. Do těla e-mailu uveďte následující: „Příloha je odesílána se souhlasem pacienta / opatrovníka pro zajištění návaznosti zdravotních služeb. Prosíme, do 3 dnů vymazat.“
Jiná důležitá sdělení a poznámky.