Žádost o přijetí

Abychom zjednodušili cestu nemocných ke službám našeho zařízení, vytvořili jsme online žádost o ambulantní návštěvu či přijetí do péče domácího hospice. Na základě vyplněné žádosti se ambulantní sestra ozve osobě, která žádost vyplnila (pokud se liší od hlavního pečujícího) a domluví další postup.

 
1 Formulář 2 Náhled 3 Odeslání
Pacient
Osobní údaje nemocného
Vyplňte v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště pacienta
Název nemoci, kterou pacient trpí
Prosíme vypište.
Současný stav
Pečující
Osobní údaje hlavní osoby, která se bude podílet na péči
Popište svými slovy
Poplatky za péči
Pokud poplatky za služby (složku nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění) bude hradit jiná osoba než pečující, prosíme vyplňte následující údaje.
Registrující praktický lékař pacienta
Závěrečné důležité informace
Agentura domácí zdravotní péče, pečovatelské služby apod.
Název, adresa, oddělení, ošetřující lékař, telefon
Název, adresa, kontaktní osoba, telefon
Žádost vyplnil
Vyplňte v případě, že se liší od osoby a údajů v části "Pečující". Položka E-mail je povinná.
Zpracování osobních údajů

Správcem osobních údajů je Cesta domů, z.ú. Podmínky zpracování osobních údajů najdete na této stránce, podmínky zpracování zvláštní kategorie údajů najdete zde.