Žádost o přijetí

Abychom zjednodušili cestu nemocných ke službám našeho zařízení, vytvořili jsme online žádost o ambulantní návštěvu či přijetí do péče domácího hospice. Na základě vyplněné žádosti se ambulantní sestra ozve kontaktní osobě uvedené v žádosti a domluví další postup. Systém je ve zkušebním provozu.

Žádost si můžete také stáhnout, vyplnit ve svém počítači a poslat ve formátu .doc na adresu ambulance@cestadomu.cz. V tom případě prosíme, abyste do těla e-mailu uvedli následující: „Žádost je odesílána se souhlasem pacienta / opatrovníka pro zajištění návaznosti zdravotních služeb. Prosíme, do 3 dnů vymazat“.

Pacient
Osobní údaje nemocného
Název nemoci, kterou pacient trpí
Prosíme vypište.
Současný stav
Vztek, smutek, deprese...
Pečující
Osobní údaje hlavní osoby, která se bude podílet na péči
Jméno a příjmení
Popište svými slovy
Registrující praktický lékař pacienta
Závěrečné důležité informace
Agentura domácí zdravotní péče, pečovatelské služby apod.
Název, adresa, oddělení, ošetřující lékař, telefon
Název, adresa, kontaktní osoba, telefon
Žádost vyplnil
Kontaktní osoba