Žádost o odlehčovací pobyt

Po vyplnění žádosti se ozve vedoucí nebo koordinátorka odlehčovacích služeb
hlavní kontaktní osobě uvedené v žádosti.

Klient / Žadatel
V případě kladné odpovědi doložte neověřenou kopii rozsudku nebo usnesení.
Od – do
Vaše hlavní očekávání
Hlavní kontaktní osoba
Osobní údaje hlavní kontaktní osoby, které se telefonicky ozve vedoucí nebo koordinátorka odlehčovacích služeb.
Volitelně můžete uvést další kontaktní osobu.
Další kontaktní osoba
Činnosti denního života / Sebeobsluha žadatele
Posouzení péče o vlastní osobu
Hygienické pomůcky při inkontinenci
Orientace
Rozpozná známé osoby ve svém okolí
Závěrečné informace pro žadatele
Součástí žádosti je vyplněný dotazník o zvyklostech žadatele a písemné vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele ne starší než jeden měsíc. Dotazník o zvyklostech žadatele je možné vyplnit při úvodní návštěvě s vedením služby, vyjádření lékaře je nezbytné předložit nejpozději tři pracovní dny před zahájením. Bez vyjádření lékaře není možné žadatele na pobyt přijmout. Při nástupu přineste občanský průkaz žadatele, zdravotní průkaz pojišťence, užívané léky, rozpis užívání léků, dostatečné množství osobního oblečení a hygienických potřeb, inkontinenční pomůcky (pokud je žadatel používá).
Odesílatel žádosti
Další sdělení