Souhlas s péčí Domácího hospice Cesta domů

Každý pacient, kterého přijímáme do péče, podepisuje informovaný Souhlas s péčí Domácího hospice Cesty domů, jehož vzor je zobrazen níže.

Tento vzor je zde k nahlédnutí, aby si jej mohli případní klienti přečíst. Není nutné ho tisknout, zaměstnanci domácího hospice ho přinesou klientům k podepsání vytištěný ve dvou kopiích.

 

Informovaný souhlas s péčí Domácího hospice Cesta domů

 
Jméno pacienta:

Datum narození:

Souhlasím s paliativní péčí a s podmínkami pro přijetí do Domácího hospice Cesta domů, s kterými jsem byl/a seznámen/a a které jsou součástí pacientské dokumentace.

Jsem si vědom/a, že péče poskytovaná paliativním týmem bude zaměřena především na zmírnění průvodních příznaků mé nemoci.

Jsem obeznámen/a s tím, že cílem péče paliativního týmu je udržet co nejlepší možnou kvalitu mého života v mezích, které jsou dány povahou a stadiem mé nemoci.

Používány budou ty léčebné postupy, které mi uleví od nepříjemných projevů nemoci a poskytnou maximální možné pohodlí.

V případě takového zhoršení mého zdravotního stavu, které by mi neumožnilo podílet se na rozhodování o další péči si přeji, aby mě v důležitých otázkách o rozsahu a intenzitě péče zastupoval/a ......................................................................, který/á je obeznámen/á s tímto Informovaným souhlasem s paliativní péčí.

Souhlasím s tím, aby k informacím o mém zdravotním stavu měli přístup i nezdravotničtí pracovníci multidisciplinárního týmu Domácího hospice Cesta domů.

Pokud souhlas získat nelze (pacient není schopen vyjádřit svou vůli a nemá soudem jmenovaného opatrovníka), budou diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy prováděny v pacientově nejlepším zájmu s cílem zmírnit všechny formy dyskomfortu v závěru jeho života.

 

V Praze dne:

podpis pacienta
(případně pečující osoby)